民事反诉状

反诉人（本诉被告）：___________________________________________

被反诉人（本诉原告）：_________________________________________

反诉人就_______一案，对被反诉人提起反诉。

反诉请求：_____________________________________________________

事实与理由：___________________________________________________

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证据及其来源，证人姓名和住址：_________________________________

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此致

____________ 人民法院

反诉人：

年   月    日

附：

本诉状副本________份。

证据_______份。

证人姓名__________，住址_____________________。