前列腺癌

前列腺解剖

前列腺解剖

病因发病率有明显的地域和种族差异我国发病率低于欧美，但又升高趋势发病高峰年龄75-79岁遗传是发病因素之一高脂饮食增加发病机会

病理前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等前列腺的外周带是癌最常发生的部位，约占70%，过渡带20%，中央带仅占5-10%。

病理前列腺癌的病理学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度，其中以Gleason 分级系统应用最为普遍

病理Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。

病理转移途径局部蔓延：精囊、直肠淋巴转移：膀胱后方、骶部、髂内、髂外淋巴结血行转移：骨（骨盆、腰椎及股骨头），肺，肝，脑等

临床表现排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、（骨转移居多）： 骨痛、骨折、 四肢感觉异常2、肿瘤进展期3、转移灶表现多数无明显临床症状，多为体检偶然发现

诊断直肠指检大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断有重要价值。指诊可发现前列腺质地坚硬，表面不规则

诊断前列腺特异性抗原（PSA）检查PSA 是一种蛋白酶，通常只在前列腺液和精液测得，如果在血液中测得PSA存在，往往可作为发生良性或恶性前列腺病变的标志血清总 PSA（tPSA）> 4.0 ng／ml为异常，PSA >10ng/ml提示癌的可能性比较大PSA受以下因素影响：前列腺按摩，直肠指检、膀胱镜检查、导尿、射精、前列腺穿刺、急性前列腺炎、尿潴留等 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。

诊断直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法

诊断经直肠超声检查（ transrectal ultrasonography， TRUS）能初步判断肿瘤的体积大小，但TRUS在前列腺癌诊断特异性方面较低在TRUS引导下进行前列腺系统性穿刺活检，是前列腺癌诊断的主要方法

诊断前列腺穿刺活检临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断 前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节，任何PSA值 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA PSA＞10ng/ml

诊断CT： CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性低于磁共振。检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期磁共振： 对前列腺癌的诊断明显优于CT，MRI可显示肿瘤是否穿透包膜，侵入周围组织，以及淋巴结转移、骨转移等。ECT：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3～6个月发现骨转移灶。全身骨显像检查有助于前列腺癌准确的临床分期

分期

分期

治疗前列腺癌的治疗方法很多，包括随访观察、根治性前列腺切除、内分泌治疗、放疗、化疗等具体选择治疗方案应根据患者的年龄、全身状况、临床分期、Gleason评分等因素选择决定

治疗A期 肿瘤切除术+严密观察B期 根治性前列腺切除术C、D期 内分泌治疗手术去势：切除睾丸组织药物去势：促黄体生成素释放激素类似物雄激素受体拮抗剂：氟他胺、比卡鲁胺雌激素：雌莫司汀

治疗86~98％的前列腺癌是一个激素依赖性的肿瘤，主要与雄激素-睾酮的刺激有关。 95%的睾酮由睾丸产生。

治疗睾丸切除术手术简单，可在局麻下进行术后3-12h血浆睾酮水平即可降到最低，80%的患者肿瘤可缩小，症状缓解

治疗LHRH类似物其效力比天然的LHRH强100倍。因此，单独使用LHRHa的早期，大部分的LHRH受体被LHRHa占领，血浆中LH浓度暂时性增高，睾丸产生的睾酮也一过性增高。随着LHRHa与LHRH受体的持续作用，垂体表面的LHRH受体消失（受体的下调作用），从而抑制垂体分泌LH，也抑制了睾丸分泌睾酮。开始使用LHRHa时，LH受到刺激，睾酮在 2-3周内分泌增生，令病人处于“急性加剧期”，故开始使用LHRHa前及过程中应给予抗雄性激素制剂。

治疗抗雄激素在靶细胞水平，通过竞争雄激素受体而达到抑制或阻断雄激素分泌的目的。雌激素作用于前列腺基质，直接作用于前列腺癌细 胞。通过在下丘脑水平的反馈调节，使LHRH和 LH产生降低。

治疗内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法大多数患者起初都对内分泌治疗有效，但经过中位时间14～30个月后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依赖前列腺癌在激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌，而对二线内分泌治疗无效或二线内分泌治疗过程中病变继续发展的则称为激素难治性前列腺癌。对这一部分患者可选择化疗等综合治疗

治疗前列腺癌过去被认为是一种对化疗不敏感的恶性肿瘤1988-1992年间，先后曾有26种化疗药物被用于前列腺癌单药化疗总体有效率：仅8.7%中位生存期：10-12个月近年来，研究表明化疗和生物治疗对复发、转移的晚期前列腺癌患者亦具有较好的疗效。

治疗根治性放疗姑息性放疗

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