消化道穿孔

01病因02胃、十二指肠穿孔03小肠穿孔04结肠穿孔目 录 CONTENTS

病 因

病因： 溃疡穿孔，肿瘤破裂，憩室炎症穿孔，外伤，火器伤，缺血坏死及其他一些少见病变。 按照病变部位可分为食管病变，胃和十二指肠病变、 小肠病变、 阑尾病变、 结肠病变，直肠病变。 临床表现： l.多数病者有溃疡病史，急性穿孔前常有溃疡病加重的表现。 2.穿孔时突然发生上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或烧灼样痛，很快扩散到全腹；常伴有出汗、四肢冰冷、心慌、气短等休克现象；可有恶心呕吐、腹胀、发热。

治疗： 要根据患者的穿孔部位、年龄、病程长短、穿孔大小、闭合可能性等因素综合评估，一般首选手术治疗。 3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，上腹部与右下腹部明显。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。 4.腹腔感染时血象白细胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物残渣。

消化道穿孔胃、十二指肠小肠穿孔结肠穿孔

胃、十二指肠穿孔

胃、十二指肠穿孔诊断： 绝大部分病人有溃疡病病史，穿孔后最主要的症状是突然发生腹痛，非常强烈，呈切割样，从上腹开始很快扩散至全腹 ，呈“ 板状腹 ” ，腹部立卧位平片可见膈下游离气体。

膈下游离气体

站立时约75％以上病人可有明显膈下游离气体，同时75％以上病人肝浊音界缩小或消失。但腹部膈下气体阴性不能排除上消化道穿孔的诊断，分析可有以下原因：① 穿孔小，穿孔即被大网膜或附近脏器粘连堵塞；②空腹穿孔，胃内容物少；③ 病程长，游离气体消失；④发病时间短，早期腹内气体少，不易发现。故对病程短，临床怀疑上消化道穿孔气腹阴性者，应密切观察，短期内复查，作好手术前准备，随时准备手术治疗。

治疗： 要根据患者的年龄、穿孔时间长短、穿孔大小、闭合可能性等因素综合评估，包括手术治疗和保守治疗。随着诊断技术和抗生素用药方案的完善，目前消化道穿孔已经可以在治疗前较为准确的诊断，而选择合适的抗生素也能达到较好的抗感染效果。

保守治疗： 年轻、症状不太严重、病情较为稳定的患者（具体的：穿孔时间超过72小时、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔内渗液不多），通过禁食、胃肠减压 、抑酸、补液以及抗感染等常规药物治疗，患者一般能较好的控制病情，但部分患者由于体质差、有其他基础疾病、或者有其他病菌感染，则可能导致病情不稳定，甚至突然恶化。所以，在保守治疗的过程中必须动态监测患者生命体征，观察患者病情变化，必要时行手术治疗。保守治愈后，一定要性胃镜检查，以免胃癌穿孔着漏诊。注意

手术方法：穿孔修补术和胃大部分切除术穿孔修补术： 创伤低，危险性小，适用于：腹腔污染重，局部组织水肿严重，一般情况差，不能耐受胃大部分切除者；年轻、病变小、症状轻，有可能内科治愈的胃、十二指肠溃疡。手术治疗指征： 若患者病史长、穿孔不易闭合、或者即使闭合也易复发、腹腔感染重

胃癌穿孔的患者，大多年龄大，全身情况差，常以穿孔修补为主。根据患者情况争取 2～3周 后再施行Ⅱ期胃癌根治术，若患者全身或局部情况允许，也应采取姑息性胃部分切除 ，以减少机体的肿瘤负荷。 胃大部分切除术： 中老年胃溃疡穿孔或十二指肠穿孔并有幽门梗阻、反复出血者；若腹腔污染不重的患者 ， 只要冲洗干净 ， 可不放置引流， 若腹腔污染严重 ，修补不满意或癌肿穿孔， 原则上应放置引流管 。

小肠穿孔

病因： 腹部闭合性损伤、伤寒、结核、Meckel憩室、肠梗阻、蛔虫、小肠憩室、Crohn病、溃疡性结肠炎、嵌顿疝、坏死性肠炎、先天性肠道畸形等治疗： 小肠穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，要求一旦确诊应尽快手术，且手术是治疗各种原因所致小肠穿孔的首选有效治疗措施。小肠穿孔

小肠肠壁血供丰富，有浆膜覆盖，愈合能力强，一般行单纯修补即可。对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手术方式，如肠切肠吻合术、肠穿孔修补+肠切肠吻合术等。 伤寒所致的穿孔一般以修补为主；结核所致者先造瘘或行短路手术，经抗结核治疗后二期行病变肠管切除，强调的是末端回肠穿孔以特异性炎症或肿瘤所致为多，穿孔修补或肠管切除吻合均应慎重，防止发生吻合口或修补处漏，必要时行右半结肠切除吻合为宜。外伤所致的肠穿孔还必须警惕有无多发性穿孔。

结肠穿孔

结肠穿孔创伤性： 有明确的腹部外伤、刀刺伤、火器伤等病史；查体有腹膜炎表现；行腹部立卧位平片提示膈下游离气体，或侧卧位有穹窿征镰状韧带征；诊断性腹穿或腹腔灌洗（10-20ml/Kg注入生理盐水）病因： 创伤性，自发性，肿瘤性等

自发性： 常见于老年患者，有习惯性便秘史；对于老年腹膜炎患者，如有慢性便秘史、突发性左下腹起始的腹痛、腹部平片有隔下游离气体应首先考虑自发性穿孔的可能。 其机制可能为结肠内干硬的粪块压迫结肠黏膜，导致局部缺血性坏死，或致急性肠梗阻症状，肠内压升高，引起急性穿孔，特别是有原发疾病如溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤等更易穿孔。结肠穿孔多发生于乙状结肠-直肠交界处，此处易形成粪块，肠腔较狭窄，另外，大量的粪块淤积于结肠内，使肠管扩张，当内压高于肠壁毛细血管灌注压时，极易导致肠壁的缺血、坏死、穿孔。由于此病发病前无明显的诱因，又缺乏特异性的临床表现，故术前确诊率较低，且此类患者常合并有内科疾病，年龄偏大，腹腔污染较重，易引起弥漫性腹膜炎、脓毒血症，穿孔后全身情况迅速恶化，病死率较高，值得关注与重视。

治疗： 结肠穿孔诊断明确后多早期采用手术治疗，尤其是伴以下条件者，应采取积极手术治疗：1）有明确的腹膜刺激征；2）腹腔内游离气体；3）腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性；4）腹膜后感染或气肿 手术方式： 肠管的一期修补、切除+一期吻合、修补/切除外置+结肠造瘘等，术式因据术中情况具体决定

一期修补、切除+一期吻合术：适用于穿孔早期破口组织较新鲜且血运良好，愈合能力强，诊治及时，腹腔污染轻者；更多用于右半结肠的刺伤、低速枪弹伤。 单纯一期修补手术条件：1）就诊时间为穿孔后6~8小时内；2）术中、术前未发超过2小时的休克或血流动力学改变；3）属于轻度腹腔污染；4）仅出现一处结肠穿孔，破损长度小于1.0cm，清创后小于2.0cm；5）无影响肠壁血运状态的结肠系膜损伤；6）不超过两个易于处理的脏器合并伤。 一期切除术+吻合术：用于严重的结肠穿透性损伤者，如横断伤、大于两处的相邻结肠损伤、长度较大的结肠损伤、大范围撕裂伤、顿挫性损伤，且腹腔污染较轻的病例

修补/切除外置+结肠造瘘术： 将损伤或穿孔段进行修补或切除，远近两端同时造瘘，或近端造瘘+远端封闭适用于：各段结肠的损伤，尤其是战时结肠损伤的急救、左半结肠损伤、损伤时间超过8小时且伴严重腹腔感染、休克、病情不稳定或同时存在两个以上严重损伤器官。

消化道穿孔