护理不良事件分析及防范PLEASE REPLACE TEXT, CLICK ADD RELEVANT HEADLINE, MODIFY THE TEXT CONTENT, ALSO CAN COPY YOUR CONTENT TO THIS DIRECTLY.汇报人：XXX 汇报时间：2022.XX

护理不良事件定义01护理不良事件分级02护理不良事件上报03常见不良事件分析防范04目 录CONTENTS

护理不良事件定义PLEASE REPLACE TEXT, CLICK ADD RELEVANT HEADLINE, MODIFY THE TEXT CONTENT, ALSO CAN COPY YOUR CONTENT TO THIS DIRECTLY.01

护理不良事件定义

02PLEASE REPLACE TEXT, CLICK ADD RELEVANT HEADLINE, MODIFY THE TEXT CONTENT, ALSO CAN COPY YOUR CONTENT TO THIS DIRECTLY.不良事件分级

护理不良事件分级

03护理不良事件上报PLEASE REPLACE TEXT, CLICK ADD RELEVANT HEADLINE, MODIFY THE TEXT CONTENT, ALSO CAN COPY YOUR CONTENT TO THIS DIRECTLY.

护理不良事件上报可疑上报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的伤害，也需要上报。不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励。

04常见不良事件分析防范PLEASE REPLACE TEXT, CLICK ADD RELEVANT HEADLINE, MODIFY THE TEXT CONTENT, ALSO CAN COPY YOUR CONTENT TO THIS DIRECTLY.

常见不良事件分析防范

常见不良事件分析防范个别护士责任心不强，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药。交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知。

常见不良事件分析防范强化培训护士的业务素质 包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生。认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。给药差错的防范：各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。

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病人对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。环境因素夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。 护士因素 常见不良事件分析防范

常见不良事件分析防范评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。环境管理向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。加强管理将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。跌倒的防范措施:

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常见不良事件分析防范 药液外渗原因分析技术因素 穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。血管因素 外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗；关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。

常见不良事件分析防范加强护士基本功的训练，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。药液外渗的防范:

常见不良事件分析防范压疮：压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的 溃烂和坏死

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常见不良事件分析防范管道滑脱：管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心 静脉导管（PICC导管）等管路的脱落原因分析： 导管因素：导管的理化特征，导管的置入位置，导管的置入方法和固定方法，导管的标识 护士因素：护士管道评估能力差，交班不到位，护理观察不到位，专业知识技术差，操作技术不规范，宣教沟通不到位，躁动患者约束不正确，责任心不强 患者因素：患者躁动不配合，麻醉未醒，紧张，舒适度差，与医护人员沟通无效

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常见不良事件分析防范护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。 对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。 12制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。 有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不良事件降至最低。 34

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