一例跌倒护理不良事件分析PREVENTION AND NURSING OF FALLS 

事件回顾处理措施事件反馈标准化护理CONCENTS目 录

事件回顾BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film

事件回顾

护士长调查责任护士已经做过相关宣教，病人及家属表示理解并签字，但未引起足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地，面比较湿滑，虽已摆放警示标牌，但未及时口头提醒。虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道，对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者，并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的依从性仅为30%，致使仍有跌倒发生。

处理措施该事件发生后，及时对患者进行救治、安慰，及时上报护理不良事件。组织全体护士分析原因，制定整改措施，重新修订《患者入院、住院、出院告知书》。强化安全管理，增强安全教育实效性；同时要求保洁人员对此事件进行反省、思考，以此为教训，提升安全意识。与物业公司积极协调解决家属提出的赔偿事宜。

原因分析

BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film整改措施

整改措施主要措施：1、连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估患者活动能力。由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差，部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己行动能力，自理愿望强烈，因此对患者及家属的提醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士，家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出前告知护士。2、落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，医护沟通。建立相邻床位相互提醒机制。就治疗、恢复状况与医生及时沟通。责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现地面潮湿或其它安全隐患及时处理。护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低且宽、舒适的硬底鞋。

整改措施主要措施3、培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。与物业做好沟通，提高保洁人员的安全意识。科室组织预防跌倒的应急演练。科室加强考核，重点是评估和交接班。质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及时反馈。 护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调随时提醒注意预防跌倒。

整改措施主要措施4、多部门协调合作：各个部门通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、管理部门等。护士长与物业做好沟通交接工作，共同监督保洁员的工作质量。同时全员培训，告知工作人员发现地面有积水、污液时立即通知保洁人员进行清洁。物业需定期对保洁员进行培训考核，新员工培训合格后再上岗，领导不定期检查监督。物业公司公示保洁员工作时间表，护士与保洁员沟通固定拖地时间，便于告知患者拖地时段减少外出走动。物业公司制订地面清洁操作标准作业程序，规定清洁地面必须放置“小心地滑”的警示牌，在使用湿拖布清洁地面一定面积时，先对地面进行干拖。物业公司对拖地工具进行统一清洗、消毒、甩干，确保地巾的统一湿度。保洁人员在拖地后不仅要放置警示标识，看到患者走动时也应及时给予口头提醒。做到人人都是监督员，人人都是执行者，营造预防患者跌倒的安全环境。

BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film事件反馈

事件反馈该患者已于xx月xx日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，现病情好转，并于xx月xx日出院。病区内做到跌倒高危100%评估，交接班时护士长或质控组长每日进行跌倒高危人群的评估督查。重点问题及时反馈，集中问题每周进行总结。同时证明预防患者跌倒是一项系统工程，需要各个部门的通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、物业部门等。在今后的工作中还需要针对目前采取的措施进行质量监控。 这起护理不良事件发生后，我们认真检查病区环境，查阅科室相关资料，针对不足及潜在的安全隐患进行了整改和资料的补充，凡事做好预防工作，对安全隐患及早采取有效措施，将安全集中在预防上，积极主动地控制，最大限度地消除危害，减少损失。

BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film标准化护理

标准化：强调科室预防跌倒流程入院评估（≤2小时）和入院宣教加强沟通，了解患者的病情、用药史详细填写跌倒评估单，与实际相符高危患者及时登记、交接班床边做好相应的警示标识做好患者及家属的宣教、指导进一步做好防跌倒的措施

患者安全10大目标严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性提高用药安全严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱严格防止手术患者及手术部位及术式发生错误严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求建立临床实验室“急危值”报告制度防范与减少患者跌倒事件的发生防范与减少患者压疮事件的发生主动报告医疗不良事件鼓励患者参与医疗安全

护理安全美国医学会调查显示：向更加安全医疗体系转变的最大挑战是改变医院安全文化，即由医疗差错归咎于个体转变为医疗差错并不单纯地被认为是个人的失败，而是提高系统避免再次造成病人伤害的机会。 护理安全文化的实质：一套科学完整的规章制度护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯人人自觉关注安全的工作氛围

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