医保政策培训宣讲人：某某某 时间：20XX.XX基本医疗保障医保政策培训

目录

第一部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes医保政策相关概述

我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。 目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区） 我院分别与9个远城区：（洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新） 签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。

——参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。——基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。

第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes各类医疗保险政策

Company Logo

参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过10万元以上时，进入大额医疗保险。

——参保对象：1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。2、低收入家庭的老人）。 ——居民医保定额：1、肝炎定额： 4770元；2 结核内、外科定额： 4230元；3 其他病种定额： 1800元；

第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes医保政策存在问题

在武汉市内的各类全日制普通高校（包括民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中接受普通高等学历的全日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象。——大学生医保定额：1、肝炎定额： 4770元；2、结核内、外科定额： 4230元；3、其它病种定额： 1800元；

Company Logo

在一个保险年度内，大学生医保基金最高支付限额为10万（含参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩、和转市外住院治疗医保基金累计支付数额）-----铁路医保三大目录 按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。铁路医保定额：结核内、外科定额： 5300元；肝炎定额：其他感染性疾病定额：

第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes医保政策管理要求

不得使用《药品目录》外药品。严格控制单次住院医疗总费用。新农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的40%。新农合住院患者按照卫生部公布的112个病种临床路径执行，临床路径外的费用视为过度医疗

新农合病员大量使用营养药品： 脂溶性维生素。 使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属；未填写知情同意书。 降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。（属于骗保行为）分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，15天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等。

医疗服务管理门诊患者：门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150元。门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过15天。同一种药品，当天不得开具2张处方。

并签订患者知情同意书。乙类药品费用不得超过总药品费用的70%。控制人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格按照各类别定额控制统筹支付费用，超出部分将不纳入医疗收入。医院坚决不做连成本都收不回的买卖。

医保政策培训宣讲人：某某某 时间：20XX.XX基本医疗保障医保政策培训