行政起诉状

（公民提起行政诉讼用）

     原告：_________________________________________________________

     被告：_________________________________________________________

     案由：_________________________________________________________

     诉讼请求：_____________________________________________________

     事实与理由：___________________________________________________

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     证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________

         此致

       _____________人民法院

     起诉人：          

     年   月   日          

     附：本诉状副本_______份。