学生家庭情况调查表学生基本情况：姓名性别出生年月民族特长优点优点缺点最要好的朋友姓名工作或学习单位家庭住址联系电话方便联系的人二、家庭基本情况：家庭成员姓 名出生年月工作单位月工资（元）家庭赡养老人数： 人年赡养金额约： 元父亲母亲家庭主要支出：三、家庭教育情况（在您认可的Ａ.Ｂ.Ｃ.Ｄ打“√”，（每小题只能选一项）或填数字即可）    一） 教育观念     1、 对孩子教育起作用大小的排列应是（1、2、3）         .　　　（　）社会　      　 　　  （　）家庭　　　　 　      （　） 学校　     2、 你对孩子关心的重要程度依次是（1、2、3、４）         　　　（　）身体　　　（　）学业　　　（　）思想品德　      （　）社会适应能力　       3、 孩子将来的生存能力主要依靠：         　　　Ａ.学习成绩和专业能力　　　　　　Ｂ.健康的个性　　　　　Ｃ.会做人     4、 您对孩子的学历期望是：         　　　Ａ.初中毕业　　　Ｂ.中专毕业　　　　.Ｃ.大专毕业　　Ｄ.本科以上学历     5、 您对孩子的从业期望是：        　　　Ａ.医生　　Ｂ. 药师　　Ｃ. 商人　　Ｄ.军人　　Ｅ. 商人　　Ｆ.随他自己选择     6、 孩子不听话，不好管教的主要原因是：        　　　Ａ.天生的性格，遗传基因的作用　　　　　　　　　　Ｂ.学校或老师的原因　        　　　Ｃ. 社会环境太差，结交了不好的朋友　　　　　　　　Ｄ.父母的教育问题Ｅ.传媒（电视 等）的不好作用 7、 孩子不爱读书，不听话，又爱说谎，你采用的方法是：         　　Ａ.教育根本不起作用，只能打骂　　         　　Ｂ.没办法，由他去吧　         　　Ｃ.还得教育，但很绝望，估计不会有什么结果　         　　Ｄ.慢慢地接受他的心灵，想办法沟通，逐渐解决，办法总会有的    8、 您认为与孩子的关系应是：        　　　Ａ. 朋友关系　　　　　　　　　　　　Ｂ.领导与被领导关系Ｃ.教育与被教育关系　        　　　　　 Ｄ.孩子长大了，独立了，大家关系平淡9、 您对学校组织晚修的态度是：       　 　　Ａ.很希望　　　　　　　　　　　　　　　Ｂ.随学校决定　　        　　　Ｃ.不希望，孩子在家挺好的　　　　　　　Ｄ.没有想过，学习靠自己　    10、 您的孩子听话是因为：         　　　Ａ.怕挨打所以听话　　　　　　　　　　　　　　Ｂ.怕不给钱才听话Ｃ.很懂事，很随和，大人的话都听　         　　　Ｄ.还不会想问题，所以大人怎么说，他就怎么做　    二） 教育方法     1、 １）孩子升入中学后，为了解孩子的情况，是否主动给老师打过电话        　　　Ａ. 多于2次　　　　　　　　　Ｂ.少于2次　　　　　　Ｃ.从未         　２）有没有专程去过学校与老师联系         　　　Ａ.多于1次　　　　　　　　　Ｂ.1次　　　　　　　　Ｃ.从未     2、 假如有异性同学多次打电话过来        　　　 Ａ.不干涉，顺其自然，认为是很正常的事　        　　　 Ｂ.谎称不在家，然后追问孩子，并劝说或警告　        　　　 Ｃ.不干涉，通过调侃，聊天等方式委婉地了解情况，示以适当的隐蔽教育     3、 孩子每天的零用钱大约平均为：         　　　Ａ.1元以下　　　　　　Ｂ.1—5元　　　　　Ｃ.　5—10元　　　Ｄ.10—20元Ｅ.20—50元　　　　　Ｆ.50—100元　　　Ｇ..100元以上     4、 孩子被人欺负时，你如何教育他：         　　　Ａ.让他躲远点，尽量少惹是非         　　　Ｂ.以牙还牙，针锋相对，不能太软弱        　　　Ｃ.找到小孩常常被人欺负的原因，并引导孩子学会对付复杂的生存环境         　　　Ｄ.很生气，骂他没用     5、 １）夫妻当着孩子的面吵架：        　　　 Ａ.经常　　　　　　　　　　Ｂ.偶尔　　　　　　　　Ｃ.从未　         　２）夫妻对孩子互诉对方的不是，发泄不满：         　　　Ａ.经常　　　　　　　　　　Ｂ.偶尔　　　　　　　　Ｃ.从未　     6、 您是否经常督促孩子的学习：         　　　Ａ.每天都检查指导　　　　　　　　Ｂ.有时候检查　        　　　 Ｃ.有考试才问分数　　　　　　　　Ｄ.没有问过　     7、 今年暑假您与孩子一起出去玩过吗？         　　　Ａ.出省旅游　　Ｂ.省内旅游　　Ｃ.到市里玩过　　Ｄ.没时间一起出去三）教育现状      1、 你认为当你的孩子遇事需要帮助时（尤其是心理和情绪方面的），首先想到的是：     　　　　Ａ.父　　Ｂ.母　　　Ｃ.老师　　　Ｄ.同学　　　Ｅ.社会上的朋友　　 Ｆ .自己承受　     2、 您的孩子在家最听谁的话：   　　 　　Ａ.父　　　　Ｂ.母　　　　Ｃ.哥哥或姐姐　　　Ｄ.爷爷或舅舅　　　　Ｅ.其他     3、 当前，您有无能力指导孩子的学习：   　　　　Ａ.完全有能力　　　Ｂ.大部分没问题　　　Ｃ.简单的知识还可以　　　Ｄ.没有能力　     4、 孩子每天和父母很有兴致的交谈：  　　　　 Ａ. 2小时以上　　　　　　Ｂ.1—2小时　　　　　Ｃ.1时以下　　　　　　Ｄ.几分钟Ｅ.除了有事要讲，从无主动交谈的兴致　     5、 父母适机实施教育时，孩子的态度往往是：   　　　　Ａ.认同或合作　　　Ｂ.耐心听完　　　Ｃ.很不耐烦　　　　Ｄ.避开　　　　Ｅ.顶撞     6、 您对孩子   　　　　Ａ.很有信心　　　　Ｂ.基本满意　　　 Ｃ.没什么把握　　　Ｄ.很失望　　　Ｅ.绝望     　7、 开学以来，学校没有组织晚修，孩子在家的学习：    　　　　Ａ.很自觉　　Ｂ.要管才会看看书　　Ｃ.一直在看电视　　Ｄ.管不住，总出去玩　     8、 １）今年内孩子晚上12点以后回家：   　　　　Ａ.多于2次　　　　　　　　Ｂ.少于2次　　　　　　　Ｃ.从未　   　　２）在外留宿：   　　　　Ａ.多于1次　　　　　　　Ｂ.1次　　　　　　　　　Ｃ.从未　     9、 孩子在花钱方面：   　　　　Ａ. 大手大脚，浪费严重　　　　　　　Ｂ.一般　　　　　　　Ｃ.较节俭　    　　　　Ｄ.消费很理智，该花的很舍得，不该花的绝对不花　     10、 １）孩子做家务情况：   　　　　 Ａ.经常做　　　　　　　Ｂ.很少做　　　　　Ｃ.基本不做    　　　２）孩子自己的房间收拾：    　　　　Ａ.完全依靠大人　　　　Ｂ.完全自己　　　　Ｃ.基本依靠大人　　　　Ｄ.基本自己　    四） 你知道吗？知道的打“√”，不知道的打“ｘ”      1. 您认为孩子的特长是：      　　Ａ.文艺方面　　Ｂ.体育方面　　　Ｃ.交际方面　　 Ｄ.有其它特长　      　Ｅ.没有特长　     2. 你认为孩子最适合担任的班干部：     3. 孩子在校内    　 　班级：　　　　　　　　　　　　　　 　专业： 班主任（名字）：　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　     4. 你认为现在所在学校的最初印象是：５.您对学校有什么的建议或对您的孩子有什么具体的要求：　１）建议：２）要求：XX卫校05(9)班2005.9.1