新农合监管工作交流探索新农合监管新模式 新型农村合作医疗制度实施以来，我县始终把加强基金监管，保证基金安全作为重中之重来抓，通过健全制度、规范管理、强化稽查，确保了新农合基金的安全、合理使用，新农合基金管理取得了显著成效，主要表现在四个方面。一是基金管理效益显著。近三年，我县超额完成为民办实事、“民生100工程”指标和政府绩效管理目标。“民生100工程”指标“统筹地区内补偿率”2011年达到76.89%，排全市第二位；2012年达到77.29%，排全市第三位，居全省前列；至今年10月达到78%，已超额完成年度目标任务。五保户县内住院基本医疗费用全免全面实现。参合率逐年上升，近几年参合率均达到了99%以上。二是群众受益面和受益度大幅上升。2011年，全县新农合受益人数为21.95万人次，群众受益面达到66.93%；2012年度受益人数为31.66万人次，群众受益面达到94.5%；至今年10月受益人数已达到20.37万人次，群众受益面达到59.6%，与2007年启动初期的受益人数8263人次，受益面2.68%相比，实现了大幅度的提升。三是参合率实现了突破。由于基金管理到位，使用效益显著，宣传工作到位，群众参合积极性得到提高，全县参合率2011年度达到98%，2012、2013年度均超过了99%，实现了新农合制度全覆盖。四是基金使用安全合理性大幅提升。对违规的定点医疗机构按照服务协议进行了处罚，近几年，拒付和追回新农合不合理补助资金资金30多万元，查处定点医疗机构违规行为20多起，处罚违约金20多万元，拒付不符合报账条件的申请补助资金200多万元，进一步规范了县乡两级医疗机构的新农合基金使用行为。 一、规范管理制度，建立防范体系 新农合基金监管，完善管理制度是基础。我县主要从五个方面完善新农合基金监督和管理制度。一是出台规范性管理办法。经县新农合管理委员会办公室研究讨论，2009年出台了《关于进一步加强对定点医疗机构进行监督管理的暂行规定》；2012年制定了《关于进一步规范县乡两级新农合定点医疗机构医疗服务行为的通知》。为提高管理办法的可操作性，均征求了部分定点医院管理人员和群众代表的意见。二是完善审核稽查制度。建立和完善了驻乡审核员现场监审制度、外伤调查审核制度、患者医疗费按费用分段审核、复核、审批制度、医疗机构服务行为定期定次稽查制度、基金使用异常集中稽查制度。三是建立定期监测分析制度。每月均制作基金使用分析表，将各定点医院的住院人数、费用情况、自费比例、资金使用等情况以表格的形式进行汇总分析，定点医院每月的基金使用及执行协议的情况一目了然。县合医办根据分析情况，组织专业人员有针对性的对相关定点医疗机构进行重点稽查。每季度召开县乡两级定点医院基金使用情况分析会，对各定点医院的医疗服务行为和费用指标控制进行分析、提出整改意见、明确工作目标。四是建立县乡两级定点医疗机构服务行为通报制度。每季末以通报的形式，根据年初服务协议的内容，将县乡各定点医疗机构的执行情况向县新农合领导小组汇报，并向各定点医疗机构和乡镇合医站通报。五是完善三级公示制度。由县合医办指导各定点医疗机构和各乡镇合医站完善参合患者医疗费用补助情况公示办法，明确公示要求，并不定期的对乡村、医院公示情况进行检查。六是建立风险预警防控制度。按照市卫生局的要求，成立了新农合基金管理风险预警防控工作领导小组。根据风险发生几率、危险程度，将风险点从高到低分为红、橙、黄三色三级，从基金、医疗服务等环节、道德、制度风险着手确定风险级别，制定防控措施。 二、创新管理手段，提升监管水平 新农合基金监管，管理手段是关键。我县从五个方面创新管理手段，提升监管水平。一是提高定点医疗机构即时结报比率。县合医办积极、主动与各级定点医疗机构协商、衔接,签订即时结报服务协议,全面扩大即时结报网点。目前，各级定点医疗机构即时结报网点覆盖率超过了90%，在即时结报网点就诊的参合患者即时结报率超过了85%，极大的简化了群众办事程序，提升了办事效率。二是对外出就医参合患者补助实行网上银行直补。为方便群众和保证资金安全，该县对未实现即时结报的外出就医患者的医疗补助实行网上银行直补，将补助资金直接转入农户提供的存折帐号，经办人员不开支票，无现金过手，确保了基金的封闭、安全运作。三是实行过错责任追究的办法。审核稽查人员对自己经办的审核稽查业务承担责任，凡因审核不严，出现新农合基金损失的，由经办人员在规定期限内负责追回，不能按期追回的，按损失经额给予经办人员1%至10%的经济处罚；凡因稽查工作不到位，导致医院出现违规行为的，根据医院违规行为情节，每次对审核稽查人员处200到1000元的罚款。四是提高了信息化管理水平。近两年，投入20多万元，更新了部分信息管理设备和对新农合信息管理系统进行升级。目前，对已做农合接口的医院，监管人员在办公室就可以进行实时监控同步监管，住院人数、费用明细、补助金额、控制指标等信息一清二楚、一目了然，对违规对象随时锁定目标加以控制。五是实行了回访制度。经常组织工作人员深入到参合对象或享受补助的农户家中进行走访，了解参合对象参加新农合的思想状况及对新农合政策、办事程序的知晓程度；县乡审核员、定点医院工作人员、乡村干部的服务水平和服务态度；是否存在违规行为；享受补助能否及时到位等情况。近三年，共走访农户万多人次，采集到了大量的工作信息，为新农合政策调整和基金监管提供了有效地参考资料。 三、改进查处办法，强化打击力度 新农合基金监管，查处到位是保障。我县从三个方面改进查处办法，强化打击力度，保障基金安全。一是建立了“五个必查”重点监管办法。“五个必查”即次均费用偏高必查；住院人次不正常增长必查；补助金额明显增多必查；接到群众举报必查；自费比例超标必查。二是建立了“五查五核对”的日常稽查办法。“五查五核对”即：查合医证（卡），核对住院病人身份，看是否存在冒名顶替现象；查输液卡、处方和清单，核对三者是否相符，看医院是否存在滥用药品、串换药品、开大处方现象；查病例，核对病情和住院天数，看是否存在随意放宽入院指征的行为；查住院总费用与患者交费及补助情况，看是否存在变相套取新农合基金行为；查意外伤害是否符合补助政策，看是否存在患者或医院骗取新农合基金的行为。据统计，近几年在日常审核稽查中拒付不符合报账条件的申请补助资金200多万元，更好保证了基金使用的安全性和合理性。三是加大了稽查力度。县合医办抽调精干专业人员，成立了稽查工作组，专门负责定点医疗机构违规行为查处工作。进一步明确了稽查工作要求，稽查工作组深入定点医疗机构稽查时间每月不得少于16天；必须对每个稽查的定点医疗机构出具稽查情况通知；存在问题必须提出整改和处理意见；整改工作完成后必须进行复查。四是狠抓了违规处罚到位。近几年，查处较大违规使用或套取新农合基金的定点医疗机构2起，查处参合患者或医务人员违规套10多起，追缴农合资金20多万元，有力的打击了违规行为，维护了群众的利益，保障了基金的安全。进一步加大了对医疗费用控制的宏观引导，把次均费用作为服务协议的一项重要内容，严格考核，今年仅次均费用超标一项暂扣定点医疗机构新农合补助资金100多万元。