开展健康黄骅品质医疗行动助力精准扶贫精准脱贫经验材料    疾病是导致农村人口贫困的主要原因之一，也是贫困人口脱贫的“拦路虎”。截止2016年底，黄骅市农村贫困人口中因病致贫的比例为39.8%，到2017年底，全市1937户贫困人口中，因病致贫的贫困人口占比不仅没有下降，反而上升到68%。脱贫攻坚越到后面，这个问题越会更加突出。为了攻克因病致贫返贫这个坚中之坚，从2017年10月份开始，我市结合开展“健康黄骅品质医疗”行动，与精准扶贫精准脱贫有机结合起来，在全面落实“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障政策，大幅度减轻贫困人口就医负担的基础上，坚持关口前移，防治结合，聚焦农村贫困家庭中的顶梁柱，将防止“病倒一人、压垮一家”作为主攻方向，通过开展“健康黄骅品质医疗”行动，努力减少因病返贫致贫存量，有效遏制因病返贫致贫增量，为打赢脱贫攻坚战提供强力的卫生健康支撑。一、坚持精准识别，突出分类施策 辖区内人口慢性病基线调查是开展“健康黄骅品质医疗”行动的基础环节。在中国医学科学院医学信息研究所的指导下，我们制定了《黄骅市慢性病综合防治人群基线调查方案》。为摸清全市建档立卡贫困人口的健康状况，全面掌握健康扶贫对象的患病情况，在健康扶贫工作中做到精准识别、精准建档，我们将全部建档立卡贫困人口纳入基线调查对象，提前进行，单独筛查评估，单独建立贫困人口健康数据库，为准确把握贫困人口健康状况、实施分类救治分类管理和健康扶贫效果整体评估奠定基础。结合2018年春节期间开展的健康扶贫“冬季暖心服务活动”，我们抽调市乡村医疗卫生机构服务人员组成198个暖心服务工作队，在入户搞好健康扶贫政策宣传、家庭医生签约服务、免费健康体检的同时，也对建档立卡贫困人口开展了健康状况基线调查，为所有贫困人口建立了动态管理的居民电子健康档案。经过初步调查摸底、筛查评估，全市建档立卡贫困人口中，患大病的59人，慢病的719人。对这些人群，我们坚持分类施策，分别采取了集中救治、慢病管理、健康干预等健康扶贫措施。二、坚持精准“滴灌”，实施“靶向”治疗 按慢病发生发展过程合理配置医疗卫生资源，构建由基层卫生院、二级医疗机构、地区三级医疗机构及国家专科医疗科研机构等组成的，集预防、治疗、康复“三位一体”的健康联合体（简称“健联体”）是开展“健康黄骅品质医疗”行动的主要任务，在国家专业医疗科研机构指导下，建立黄骅多病种防治中心，是健联体的具体存在形式。目前，黄骅已经与XX天坛医院、XX阜外医院和天津肿瘤医院签订了战略合作协议，分别在市人民医院、博爱医院、神农居医院建立了胸痛防治中心、脑血管疾病防治中心和胃肠肺肿瘤防治中心，并在贫困人口大病集中救治精准救治上发挥了重要作用。按照各级卫计委关于开展贫困人口大病集中救治工作的要求，各乡镇卫生院认真摸清辖区内患大病贫困人口底数，集中组织到定点医院进行精准治疗。三个防治中心也充分发挥专业优势，抽调得力的专业技术人员组成专家救治团队，建立就医和转诊绿色通道，明确诊疗路径，建立重症会诊机制，针对不同患者不同病种制定精准的诊疗方案，建立集中救治台账，实行单病种收费，严控诊疗费用，严格落实“先诊疗后付费”和“一站式”报销结算制度，确保贫困人口患大病住院自费比例控制在15%以内。2018年以来，全市共有39名贫困人口大病患者到市内定点医院进行了集中救治，经“三重保障”政策报销后，患者平均自负比例为12.34%，大大减轻了大病贫困患者的就医费用负担。三、坚持精准干预，搞好健康管理 ----依托健康广场，对贫困人口健康状况进行专项筛查。作为“健康黄骅品质医疗”行动的成果之一，心脑血管疾病健康管理广场于今年4月份在南海公园正式建成，中国健康促进基金会为健康广场捐赠了价值1000余万元的健康监测设备。针对心脑血管疾病，健康广场按功能不同设置健康宣传区、健康评估区、健康干预区、健康促进器材区、健康步道和健康讲台等六个功能区域。为让农村贫困人口优先享受健康广场建成带来的成果，我们从5月份开始，从发病率和死亡率最高的脑卒中入手，由乡镇统一组织辖区内贫困人口到健康广场进行脑卒中专项免费筛查，对筛查出的脑卒中高危人群由专业技术人员现场制定干预管理措施，预计这项工作到7月底结束。下一步我们还准备引进基因检测设备，依托健康广场和多病种防治中心，对全市所有建档立卡贫困人口统一进行基因检测，更加准确地掌握贫困人口健康状况，为贫困人口提供更加精准、更加高效的健康管理和医疗服务。 ----做实家庭医生签约服务，加强贫困人口慢性病服务管理。以乡村医生为主体的家庭医生签约服务，是构建“健联体”的基础，也是守护群众健康的主力军。为提高家庭医生的健康管理水平，我们从基层医疗卫生单位中筛选出203名从事家庭医生工作的技术人员参加培训，有150名通过了国家健康管理师培训资格考试，我们优先将这些人员用于贫困人口家庭医生签约服务。截止目前，全市家庭医生签约服务率达37%，重点人口签约服务率达到63%，针对贫困人口的家庭医生签约服务率达到了100%。出台了《贫困人口家庭医生签约服务管理制度》，全面规范贫困人口家庭医生签约服务工作，切实发挥好乡村医生“健康医生守护人”的作用，做到签约一人，履约一人，做实一人。在为贫困人口提供基本医疗、公共卫生、健康咨询、中医干预等综合服务的基础上，重点做好慢性病患者的管理服务工作。2017年底，人社局、卫计局联合各乡镇开展了农村贫困人口慢病重症摸底调查和集中办理活动，为贫困人员慢性病申报开辟绿色通道，将初审权下放至乡镇卫生院，随时受理，每月集中办理一次，对部分因特殊原因不能上站办理慢病申报手续的贫困人员实行家庭医生代办制，确保贫困人口慢病患者全部纳入管理范畴。集中活动期间共为358名符合条件的贫困群众办理了慢病申报手续。针对不同的慢性病患者，制定个性化的管理服务方案，督促养成有利于疾病康复的健康生活方式，增加了定期监测、药品配送、用药指导等家庭医生签约服务内容，最大限度地方便群众，受到了贫困人口慢病患者的普遍欢迎。 ----坚持关口前移，做好贫困家庭中主要劳力的疾病预防工作。全市共有贫困人口劳动力1327名，这些主要劳力是家庭的支柱，脱贫的希望，他们一旦病倒，势必压垮全家。为此，我们将保障这部分人群身体健康作为开展“健康黄骅品质医疗”行动的重要任务之一，关口前移，重点关注，做好健康管理和健康服务工作，增强自我造血能力，为贫困家庭撑起一片希望的蓝天。我们联合心脑血管早期筛查产品服务商开发了心梗和脑卒中增值服务包，下一步准备在对所有贫困人口完成心脑血管疾病和胃肠肺肿瘤筛查评估的基础上，精准确定贫困家庭劳动力人口高风险人群，组织专家组根据检查评估结果逐人制定健康干预计划，结合家庭医生签约面对面地开展个性化健康教育、健康干预和健康管理，提高他们的健康意识、健康素养和健康水平，将因病致贫返贫的风险系数降到最低。四、坚持精准评估，确保工作成效 ----建立完善筛查评估干预体系。推进卫生健康信息化建设，为开展“健康黄骅品质医疗”行动提供大数据支持和信息支撑。我们已建立了覆盖市、乡、村的三级卫生健康信息专网，并实现了各医疗卫生机构之间信息互联互通、影像检查结果共享互认，为建立完善全人群疾病筛查评估体系奠定了基础。同时与XX州世窗公司联合开发了健康管理评估手机APP软件，该软件集家庭医生电子签约、网上预约分诊、检查检验结果查询、健康教育咨询等与一体，并具有心脑血管疾病、肿瘤等风险因素的筛查监测和评估干预功能，还可以通过闹钟式饮食、用药、运动等提醒方式，对居民进行便捷有效的健康管理，目前已在“健康黄骅品质医疗”行动试点单位和扶贫对象中推广应用。 ----建立完善家庭医生签约服务考核评估体系。明确家庭医生团队“管健康”与“控费用”的双重责任，将签约居民的健康状况、医保控费与家庭医生的绩效考核相挂钩，通过建立完善家庭医生管理过程与工作成效相结合的考核评估体系，充分调动家庭医生做好签约居民健康管理的积极性。太平洋保险公司作为项目的第三方，全程参与“健康黄骅品质医疗”行动，投入150万元建立了试点医疗机构家庭医生签约服务绩效考核基金，制定了详细的考核评估方案。除此之外，又设立了健康管理意外险，增加健康管理服务费，专项用于百姓的健康评估、健康干预、健康维护和健康保障。 ----建立完善健康扶贫工作成效考核评估体系。结合卫生健康信息化建设，民政、人社、卫计部门密切配合，将建档了卡贫困人口信息纳入各定点医疗机构卫生信息专网。为所有建档立卡贫困人员制作并发放了健康扶贫卡，依靠网络信息技术有效解决了“先诊疗后付费”制度实行过程中贫困人口的身份识别问题。下一步我们准备将卫生健康信息化成果应用于健康扶贫工作的考核评估中，建立建档立卡贫困人口信息数据库、电子健康档案数据库、电子病历信息库，结合国家健康扶贫动态信息管理系统，根据健康扶贫工程的重点任务目标，制定健康扶贫工作考核评估方案，运用信息化手段对健康扶贫工作进行动态监测和精准评估。